Quels sont les examens à pratiquer ?

Un examen complet des yeux est réalisé

    La mesure de l'acuité visuelle de loin et de près : Elle est conservée quand moins de 90 % du nerf optique sont détruits.

Examen à lampe à fente

    Il permettra de vérifier l'état de la cornée, de l'iris et du cristallin. Il retrouvera parfois un dépôt pigmentaire (glaucome pigmentaire), des dépôts blancs (glaucomes exfoliatifs), une atrophie de l’iris ou des fractures de la cornée en cas de glaucome congénital.

Examen du nerf optique

    Il est réalisé lors de l’examen du fond d’œil, après la dilatation de l'iris par un collyre spécifique. Il a pour but d'évaluer l'aspect des fibres optiques et des vaisseaux. L'émergence d’un nerf optique dans l'œil correspond à une structure anatomique que l'on appelle la papille.

    La papille est un disque plein qui se creuse au fur et à mesure de l'évolution du glaucome : on parle d'excavation du nerf optique ou de la papille. L'excavation se mesure par le rapport largeur de l'excavation divisée par la largeur de la papille. C'est le rapport cup/disc qui est normalement de l'ordre de 0,3. Au début de la maladie, la papille est normale, avec un disque plein et un rapport cup / disque inférieur à 0,3.

    Par la suite, le disque optique se creusera, les vaisseaux seront regroupés sur la partie temporale de la papille et l’on pourra voir apparaître une hémorragie de la papille. A un stade très évolué, le disque est totalement creux et les fibres optiques inexistantes. L’OCT évalue avec précision la taille de la tête du nerf optique et l’épaisseur en microns des fibres optiques. On en déduit l’aire d’excavation.

    Cet examen est surtout intéressant dans le suivi du patient glaucomateux.

Mesure de la pression oculaire

    La mesure de la pression oculaire par aplanation évaluera de façon quantitative la pression nécessaire pour obtenir un aplatissement calibré de la cornée et permettra ainsi d'évaluer la pression dans l'œil.

    La pression est évaluée par tonomètre à aplanation de Goldman ou tonomètre à air pulsé.

    La mesure par aplanation dépend de l'épaisseur de la cornée et de ses propriétés bio mécaniques.

• mesure de l'épaisseur cornéenne

    Elle est réalisée par une pachymètrie. Une cornée normale a une épaisseur centrale d'environ 550 microns. Si la cornée est épaisse (600 microns), la mesure par aplanation peut faire croire à tort que la pression de l'œil est élevée. Si la cornée est fine (450 microns), la mesure par aplanation peut faire croire à tort que la pression est faible.

• étude des propriétés biomécaniques de la cornée :

    Elle est réalisée par l’O.R.A. (ocular response analyser). Cet instrument permet une évaluation des propriétés visco-élastiques de la cornée (l’hystérésis cornéenne) et utilise ce paramètre afin de mieux évaluer la pression dans l’œil.

    Il effectue deux mesures de la pression : l’une lors de l’aplanation de la cornée, l’autre au moment où la cornée retrouve son état initial (l’hystérésis est la différence entre ces 2 pressions). Il permet de calculer le facteur de la résistance cornéenne, la pression oculaire selon le modèle de Goldmann et la pression oculaire compensée.

Résultat des mesures

    La pression oculaire «normale» est une notion statistique relative aux valeurs de pression intra oculaire et n’est pas applicable à un individu. La moyenne de la pression oculaire de la population est de 16,5 mm de mercure. 90 % de cette population normale ont une pression oculaire inférieure à 21 mm de mercure. 10 % ont une pression supérieure à 21 mm de mercure. Attention, une pression supérieure à 21 mm ne signifie pas obligatoirement glaucome!

    Dans une population de patients présentant un glaucome chronique à angle ouvert, la pression est le plus souvent supérieure à 21 mm de mercure mais elle peut être normale (glaucome à pression normale!). De plus la pression oculaire varie dans la journée. Elle est plus importante le matin que le soir, plus importante la nuit que le jour. Les variations peuvent varier de 3 à 5 mm de mercure au cours d’une même journée.

    Le tonomètre à air pulsé a tendance à surestimer la pression oculaire et les mesures données dépendent beaucoup de l’épaisseur cornéenne. Le temps nécessaire pour réaliser la mesure est d’environ 2 nano secondes. Ce temps représente 0,002 cycles cardiaques, le pouls oculaire pouvant être une cause de variabilité. Il ne s’agit pas d’une méthode de choix pour le dépistage du glaucome.

    Certains auxiliaires para-médicaux, certaines assurances ou mutuelles s’équipent de tonomètre à air afin de réaliser «un dépistage du glaucome». Cet appareil sur estime les pressions. Les patients dépistés positifs (et donc angoissés) sont alors adressés à l’ophtalmologiste qui ne retrouve que très rarement un glaucome.

    A contrario, certains patients pour lesquels le dépistage est négatif souffrent d’un véritable glaucome (glaucome à pression normale). D’autres, faussement rassurés, n’ayant pas encore de glaucome, ne feront plus jamais d’examen de dépistage chez l’ophtalmologiste.

Champ visuel

    Cet examen consiste à enregistrer l’ensemble des points vus sur la périphérie du regard. L’altération du champ visuel est marquée par l'apparition de zones non vues (appelées scotomes).

    Ces zones peuvent être réparties de façon homogène et traduire une baisse globale de la sensibilité rétinienne. Ces zones peuvent être localisées (scotomes arciformes de Bjerrum, ressaut nasal, déficits scotomateux paracentraux).

    Le champ visuel commence à être altéré lorsque près de 40 % du nerf optique sont détruits. Le patient ne s’en rend pas compte. A stade très évolué, lorsque 90 % des fibres optiques sont détruits, les altérations du champ visuel commencent à être ressenties. Le patient à l’impression de voir dans un tube. Un champ visuel aussi altéré est compatible avec une acuité visuelle normale mais il est très invalidant dans la vie de tous les jours. A un stade ultérieur, il est réduit à un simple îlot central de perception entraînant une baisse de l’acuité visuelle de loin et de près. A un stade encore plus évolué, cet îlot central s'éteint et c'est la cécité.

Conclusion

    En dehors d'une pression intraoculaire d'emblée élevée (> 30 mm mercure) avec d’importantes altérations du champ visuel et lésions du nerf optique évocatrices, le diagnostic de glaucome n'est pas toujours évident.

    Une hypertonie supérieure à 21 mm de mercure retrouvée lors d'un seul examen n'est pas suffisante pour affirmer le diagnostic de glaucome. Cette pression devra être interprétée en fonction de l'épaisseur de la cornée et du champ visuel.

    La mesure de la pression oculaire devra être répétée à des heures variables de la journée.

    Le diagnostic fiable de glaucome reposera ainsi sur un faisceau d'arguments solides.